Reflexões covidianas XI: ‘Uma análise sobre o excedente de óbitos’

Nos últimos meses, ganharam eco nas redes sociais as teorias conspiratórias de que teríamos sub ou super notificação de óbitos por covid-19, com versões adotadas ao gosto do posicionamento do ´freguês´, desde os mais alarmistas que consideram o vírus muito mais letal que o divulgado, em um extremo, aos ´negacionistas´, que o tratam como mais uma ´gripe´. Seu real impacto será efetivamente conhecido alguns meses após o final da pandemia, quando pudermos fazer uma avaliação criteriosa da natureza e características demográficas dos óbitos, mas já é possível tirar algumas conclusões quando avaliamos as informações dos cartórios.

Primeiramente, é importante dizer que os números divulgados pelo Ministério da Saúde sobre totais de óbitos convergem com as informações dos cartórios. Até 31/07, o portal Transparência, que agrega informações de todos os cartórios do país, contabilizava 91922 óbitos por covid (leitura realizada em 16/08), enquanto o Ministério, no mesmo período, indicou 92506. Uma diferença de 0.6%, irrelevante, e que ao longo do tempo deve tender a zero. Obviamente, que existem variações de ´timing´, já que a informação diária do MS é por data de notificação e nos cartórios, por data do óbito, mas conforme esperado, no longo prazo os totais convergirão. Esse é um fato importante para eliminar a tese de que as informações diárias que recebemos não prestam, muito pelo contrário. Devemos entender a diferença de metodologia, mas ambas são válidas, mesmo havendo uma diferença ‘temporária’ no acumulado em alguns estados. No consolidado, como dissemos, convergem.

Infelizmente, a lentidão no processo de registro cria problemas em ambas metodologias, mas é o que temos. Sabe-se que não houve na prática nunca mais do que 1000 óbitos diários atribuídos à covid por data de óbito, mas a informação do MS carrega um estoque de casos em investigação que onera o número diário. Por outro lado, a dos cartórios leva tempo para ser atualizada, mesmo realizando o corte com duas semanas de atraso. Quando lida a informação de Junho no dia 19 de Julho e novamente um mês depois, houve incremento de +6.5% nos óbitos por covid e +16.5% nos totais do Brasil. Ou seja, mesmo com um corte com mais de 2 semanas de atraso, as atualizações das informações dos cartórios seguem ocorrendo ao longo dos 30 dias seguintes e possivelmente depois.

Nosso objetivo maior no enfrentamento da pandemia foi minimizar a perda de vidas, e como premissa, para atingi-lo buscou-se evitar o colapso do sistema de saúde. Quando mensuramos o total de óbitos registrados no país pelas mais diversas causas e identificamos o excedente em relação ao padrão normal sem pandemia, eliminamos todas as dúvidas em relação às teorias de sub e super notificação, que vão por água abaixo; afinal, não existe hierarquia de óbitos. Todos são perdas igualmente importantes, assim como todos os doentes ocupam leitos de hospital, cuja capacidade é limitada. Em outras palavras, seja por um problema cardiovascular, infarto, AVC, doenças respiratórias, covid, dentre outros, pacientes drenam recursos do sistema de saúde e suas perdas impactam igualmente familiares e amigos. Ao final do dia, portanto, o grau de severidade da pandemia em um determinado local será medido a partir do efeito que ela causou no total de óbitos.

Embora essas informações ainda não estejam completamente claras, já temos em mãos material disponível para fazer algumas inferências, mesmo o Brasil sendo um ´deserto estatístico´ com deficiências sérias em prover granularidade às informações. Nesse caso, me refiro especificamente ao detalhamento dos óbitos dos anos anteriores a 2019. Devem existir, mas não são facilmente disponíveis, eu não os encontrei. Temos o total consolidado facilmente obtido no Portal da transparência, que segue abaixo:

Fonte: Portal da Transparência

Não tenho as justificativas para os crescimentos de +13.8% em 2016 e +14.5% em 2018.  A princípio, não há razão para um crescimento anual superior a 5%, a menos que tivéssemos alguma epidemia ou fator externo relevante. Tampouco saberia dizer se há algum problema com a integridade das informações, mas elas são oficiais.

Quando comparamos 2019 com 2020 no período pré-pandemia, que vai de 01/01 a 15/03, verificamos um incremento de +3.8% esse ano, dentro da normalidade. Notem que até essa data havia aumento de óbitos devido à pneumonia, insuficiência respiratória, septicemia e infartos.

Fonte: Portal da Transparência

É de se supor, portanto, que não havendo pandemia e mantida a tendência observada nos primeiros 85 dias do ano, caminharíamos para um incremento de óbitos nessa proporção (+3.8%), distribuídos pelas principais causas mortis, conforme tabela acima.

Com o advento da pandemia e a circulação do vírus pelo país, o perfil dos óbitos sofreu grande mudança em relação à tendência que se desenhava no começo do ano. Foram adicionados 91922 de covid e 10908 de SARG (em 2019 haviam sido somente 645 no mesmo período), claramente ambos relacionados ao covid. Como contraponto, e certamente também um efeito colateral da situação, tivemos uma redução significativa nos óbitos de pneumonia (-22714), septicemia (-9212) e infarto (-5520), com aumento substancial em outras causas cardiovasculares (8767).

Em resumo, a pneumonia crescia +5.6% até 15/03 e caiu 28.7% dessa data a 31/07, insuficiência respiratória crescia +4.5% e passou a cair -5.2%. Septicemia, por sua vez, aumentava +1.9% e diminui -15%, infartos aumentavam 5.7% e caíram -14.2%. Outras causas cardiovasculares vinham aumentando 7.2% e esse número saltou para +31.6% durante a pandemia. Seria ingenuidade ignorar o efeito dela em todas essas enfermidades. Não haveria razão para tamanhas diferenças nas taxas de crescimento, inclusive com inversão, não fosse por um fator externo, no caso o covid-19.

Mesmo sem nenhuma credencial médica, arrisco dizer que as quedas nos óbitos em pneumonia, insuficiência respiratória e infartos se devem ao fato de que as pessoas propensas a essas casualidades, por estarem com saúde mais vulnerável, acabaram contraindo covid. A hipótese é embasada também pelo elevado índice de comorbidades verificado nos óbitos totais da pandemia. Por outro lado, o confinamento, causando uma redução nas atividades físicas, e o receio em buscar auxílio médico por causa do medo de contaminação deve ter elevado o número de óbitos por doenças cardiovasculares. Notem que não houve variação relevante nas outras causas mortis. Efetuando o somatório de todos os óbitos, há um aumento de 71715 em 2020, mas esse ainda não é o excedente que procuramos.

Quando comparamos os números de 2020 com os do ano anterior, a diferença não é o excedente, uma vez que o normal seria que esse ano tivéssemos um acréscimo de +3.8% nos óbitos, observados até 15/03. Assim, a base de comparação no período 16/03 a 31/07 seria equivalente a 455512 * 1,038 = 473133. Ou seja, não houvesse pandemia, esse seria o número esperado de óbitos no período.

Por outro lado, as informações de Julho, vistas em 16/08, ainda receberão atualização relevante, os números não são definitivos. Sabemos que o mês de Junho, quando observado 30 dias após a leitura em 19/07, mostrou um incremento de +6.5% em óbitos por covid e +16.5% nos óbitos totais. Se aplicarmos esses percentuais aos números de Julho, eles passariam de 27744 para 29544 (covid) e de 119990 para 137988 (total), obviamente a serem validados posteriormente pela realidade, mas se trata de uma estimativa lógica. Isso nos daria um total de óbitos de 545545 para o período de 16/03 a 31/07, um excedente de 72413 óbitos quando comparados ao esperado sem pandemia. Um impacto em óbitos de +15.3%.

A presença da pandemia pode ser notada também quando mensuramos a participação dos óbitos por causa respiratória (COVID, SARG, Pneumonia, Insuficiência respiratória) no total. No período de 1/1 a 15/3 ela representou 22.9% e 23.3%, em 2019 e 2020, respectivamente. Já entre 15/03 e 31/07 ela passou de 24.8% em 2019 para 36.1% em 2020, um incremento de 12%, claramente influenciado pelo covid. O que iremos notar mais adiante é que nos estados menos afetados, esse indicador permanece relativamente estável.

É justo mensurar o excedente de óbitos, mas trata-se de uma medida difícil de ser obtida no curto prazo. Está claro para mim que o efeito ‘real’ da pandemia é menos severo do que a ela se atribui, pois o excedente de óbitos é menor do que o total atribuído ao vírus, mas o problema não deixa de ser gravíssimo.

Como ainda estamos caminhando teimosamente no topo do platô, com uma tímida, mas promissora tendência de queda que se iniciou há 3 semanas, temos muito tempo pela frente com indicadores de óbitos altos. Hoje, o Brasil apresenta uma média de aproximadamente 970 óbitos diários, o que se traduz em 4.6 óbitos/MM/dia. Como já acumulamos 516 óbitos/MM, a uma taxa mais otimista de 4 adicionais diários, em 21 dias atingiríamos a marca de 600 óbitos acumulados/MM. A essa altura, já teremos superado Itália, Suécia e EUA e com mais poucos dias superaríamos a Espanha, restando-nos na Europa apenas o Reino Unido e a Bélgica piores que nós, e por aqui na América Latina, Peru e Chile. Em menos de um mês estaríamos na incômoda situação de top-5 do planeta no indicador sempre preconizado como o mais preciso, que é o de óbitos/MM, e com a possibilidade real de superarmos Reino Unido, Bélgica, onde as mortes por covid praticamente cessaram, além de Chile, onde a pandemia tem perdido força mais rápido que no Brasil. Ficaríamos com a medalha de prata, atrás somente do Peru.  A menos, é óbvio, que a realidade nos desminta e que o país experimente de forma repentina uma descida mais rápida, mas não é o que as tendências mostram.

Isso será uma ducha de água fria nos negacionistas. Apesar do êxito em não colapsar o sistema, fato que ocorreu pontualmente de forma temporária em algumas localidades, e embora o impacto efetivo da pandemia seja menor  do que o divulgado, ostentaremos números nada elogiosos ao sermos um dos países mais impactados do mundo, com um índice de excedente de óbitos que ao longo do período da pandemia deverá ser maior que os 15%  atuais (ainda vai aumentar antes de cair). É importante dizer também que muito provavelmente no indicador ‘excedente de óbitos’ teremos um desempenho menos ruim do que no indicador ‘óbitos por covid’.

Por outro lado, também não teremos o apocalipse pregado pelos que estão na outra extremidade. É possível argumentar que já tivemos aumentos de 15% no número de óbitos de um ano para outro (2018, por exemplo), sem que houvesse pânico coletivo. Não sei explicar esse aumento de 2018, nem o de 2016, mas o fato é que são os dados oficiais. Se ocorreram, passaram sem que soubéssemos ou nos importássemos. O problema da pandemia atual é que ninguém sabe o que está por vir. A temida segunda onda ainda não chegou à Europa, que não vê óbitos adicionais há quase dois meses, apesar do receio de que o vírus se aproveite da chegada do inverno no final do ano. Tampouco sabemos se haverá efeitos colaterais nos infectados, e outras tantas dúvidas que assolam a comunidade científica e especialistas. O vírus está cercado de incertezas.

As mesmas informações dos cartórios quando segmentadas por estado reafirmam o fato de que temos no Brasil 27 pandemias em estágios diferentes e com severidade diversa. Vamos tomar 5 exemplos, com dois casos de estados muito impactados, Ceará e Rio de Janeiro, um caso intermediário, São Paulo, e dois estados menos afetados, Paraná e Minas Gerais. A conclusões podem ser expandidas aos demais, conforme a sua situação em termos de óbitos/habitante.

Fonte: Portal da Transparência

O Ceará, que superou a lamentável marca de 900 óbitos/MM, o segundo estado mais afetado do Brasil após Roraima, sofreu um efeito implacável do vírus. No período pré pandemia, de 1/1 a 15/3, mantinha o percentual de óbitos ‘respiratórios’ sobre o total relativamente estável, de 20.4% em 2019 para 21.6% em 2020, e até então experimentava um incremento em óbitos de 5.7% esse ano, com aumento no número de óbitos por pneumonia (+10.5%) e insuficiência respiratória (+16.5%). Com o advento da covid, o quadro de óbitos mudou radicalmente. No período de 16/03 a 31/07 o índice de óbitos ‘respiratórios’ sobre o total subiu de 23.5% em 2019 para 44.9% em 2020 e o incremento no total de óbitos, que girava ao redor dos 5.7% acima mencionados, saltou para impressionantes 47.9%, mesmo com a queda de pneumonia (-32.5%), insuficiência respiratória (-11.5%), septicemia (-15.4%), infarto (-11.1%), com aumento de 58% por doenças cardiovasculares. Fica muito claro que no Ceará, independentemente do que consta nas certidões de óbitos, o impacto da covid foi avassalador. Não se tem um incremento de óbitos dessa magnitude sem que haja a interferência de um fator externo bastante ‘agressivo’.

Fonte: Portal da Transparência

O Rio de Janeiro também ostenta números horríveis. Com 860 óbitos/MM, já superou a Bélgica, e sua capital se aproxima da Lombardia. Quando observamos o período pré pandemia de 1/1 a 15/3, o cenário era de completa estabilidade.  Óbitos respiratórios representando 21.1% (2019) e 22.1% (2020) do total, e um incremento consolidado de apenas 1.7% de um ano para outro. Vale dizer que pneumonia, insuficiência respiratória, infarto e doenças cardiovasculares cresciam entre 5 e 7%. Com o advento da pandemia, tudo mudou. Óbitos por causa respiratória passaram de 23.4% (2019) a 40.9% (2020) do total no período de 16/3 a 31/7. O aumento no total de óbitos, até então irrelevante em 1.7%, passou para substanciais 25.5%, mesmo com quedas registradas em pneumonia (-14.7%), septicemia (-19.9%) e infarto (-11.0%), todas causas que vinham subindo até meados de Março. Também aqui é inegável a severidade da pandemia.

Fonte: Portal da Transparência

São Paulo, em posição intermediária no ‘ranking brasileiro’ tem 596 óbitos acumulados/MM e está prestes a superar Espanha e Itália, apresenta resultados parecidos com o quadro consolidado do Brasil. No período pré pandemia, também tínhamos um cenário de estabilidade. Óbitos por causa respiratória representaram 27.3% e 26.9% respectivamente e um incremento de 2.6% no somatório de todas as causas de um ano para outro. Pneumonia (+1.5%) e infarto (+9.5%) cresciam. Após a pandemia, óbitos por causa respiratória subiram de 29.2% (2019) para 39.3% (2020) do total. Notem que em SP as causas respiratórias são naturalmente mais relevantes que nos outros estados, mas o impacto da pandemia foi menor, inclusive no total de óbitos, que cresceu 14% ante um crescimento de 2.6% no período imediatamente anterior. Pneumonia (-36.3%), septicemia (-14.4%) e infarto (-21.1%) caíram drasticamente, enquanto doenças cardiovasculares cresceram +64.9%. Não é negligenciável o fator covid no estado, mas trata-se de um excedente de óbitos longe de ser classificado como apocalíptico.

Fonte: Portal da Transparência

O Paraná, o terceiro menos afetado do país, acumula 244 óbitos/MM e tem uma situação intrigante. No período pré pandemia, novamente vemos uma estabilidade nos óbitos por causa respiratória, que representavam 20.9% (2019) e 21.4% (2020) do total de óbitos, com um incremento de 5.7% no somatório de todas as causas no período. Pneumonia crescia 12%. Veio a pandemia, e quais suas consequências para o estado? Óbitos por causa respiratória aumentaram um pouco, de 23.2% para 27.4%, mas o total de óbitos aumentou somente 0.5%! Notem que anteriormente ao vírus, esse total vinha crescendo 5.7%. O excedente de óbitos no estado é negativo!  Apesar do incremento de óbitos por covid e SRAG, as fatalidades por pneumonia (-33.9%), insuficiência respiratória (-18,4%), septicemia (-15.7%) e infarto (-12.7%) despencaram. Doenças cardiovasculares que vinham crescendo 13.2% passaram a crescer 16.9%. No total geral, não se percebe o impacto da pandemia. O total de óbitos ainda não foi afetado, pelo contrário, houve um movimento reverso. É verdade que o vírus circulou mais tarde por lá, mas aparentemente o crescimento dos óbitos foi contido há umas duas semanas, registrando uma média ao redor de 4 óbitos/MM/dia, nada assustadora. Em que pese o fato de o estado enfrentar uma jornada ainda mais longa que os demais, arrisco dizer que ao final dessa pandemia, seu reflexo no total de óbitos surpreenderá positivamente. Até o momento, conforme frisamos, o ano de 2020 em termos de óbitos está melhor que 2019.

Fonte: Portal da Transparência

Minas Gerais é o estado menos afetado do Brasil, até o momento acumula 205 óbitos/MM e tem uma situação quase igual à paranaense. Antes da pandemia, óbitos por causa respiratória representavam 22.3% (2019) e 23.5% (2020) do total e o consolidado crescia 6.3%. No período pós pandemia, de 16/3 a 31/7, óbitos ‘respiratórios’ passaram de 23.9% (2019) para 27.2% (2020), com o total aumentando 6.7%, praticamente repetindo a tendência pré pandemia. Ou seja, quase não há excedente de óbitos em Minas Gerais. Tal como na maioria dos estados, observa-se uma grande queda em pneumonia (-22.1%) e insuficiência respiratória (-14.9%).

Uma análise detalhada dos 27 estados repetiria a história que verificamos acima. Estados muito afetados com alto índice de óbitos acumulados por covid tem um excedente de óbitos (diferença do somatório de todas as causas em 2020 e o esperado sem pandemia no mesmo ano) relevante, que vai diminuindo proporcionalmente à severidade do indicador de covid. Nos estados menos afetados, o excedente de óbitos é próximo de zero ou até mesmo negativo, como foi o caso do Paraná. Nesses locais, um observador externo que avaliasse o total de óbitos do ano jamais diria que passamos por uma pandemia. É claro que nesses estados ainda há uma jornada mais longa a ser percorrida até que se livrem da maldita, mas há indícios de que não registrarão uma deterioração no quadro tal qual experimentada pelos ‘líderes’ do triste ranking. Assim como na Europa tivemos os mais variados índices acumulados por país, tudo indica que passará o mesmo no Brasil, com uma diferença razoável entre os mais e os menos impactados. A tese de que todos convergiriam para um número semelhante até o momento mostra-se completamente equivocada.

Fonte: Ministério da Saúde, população: estimativa IBGE

Enfim, a análise de excedentes de óbitos é que será preponderante quando avaliarmos os efeitos da pandemia, não serão somente os óbitos por covid, nem eles são mais importantes que as causas por demais doenças, conforme já defendido aqui. Nesse contexto, as alegações de super e sub notificação perdem completamente o sentido. Os números dessa análise confrontam tanto os alarmistas quanto os negacionistas, já que mostram o inquestionável impacto da doença, mas também comprovam que sua severidade, no todo, não é tão horrorosa quanto se divulga e esperava. Em um cenário pessimista, com 15% de excedentes de óbitos ao longo de todo ano no país, teríamos um impacto de aproximadamente 190 mil óbitos, mas esse é o pior número possível, já que que até 15/03 tínhamos apenas 3.8% de aumento e espera-se que a pandemia perca força gradualmente a partir de agora. Hoje, são 11 estados em queda e com índices de óbitos/MM/dia inferiores à média nacional e esse quantidade aumentará com o tempo. Acho improvável que o excedente de óbitos chegue a dobrar em relação ao que temos hoje, mas não vou cravar essa previsão porque o covid já me humilhou todas as vezes em que me arrisquei a prever sua trajetória.

Conforme eu destaquei, o quadro é grave, haverá um impacto razoável no excedente de óbitos por causa da pandemia, mas a ‘visão da floresta’ é melhor que a ‘visão da árvore’, inclusive com algumas regiões saindo praticamente ilesas desse cenário conturbado até o momento.

Um dia a menos para o final da crise.

Fonte: endereço do site abaixo

Análises sobre a evolução da pandemia no Brasil e no mundo você encontrará no site http://dashboard.emstrack.org/brasil

8 Comments
0

8 Comentários

  1. Avatar

    Gui

    22 de agosto de 2020 em 07:38

    Victor
    Este é a Melhor, mais completa, complexa e importante de todas as suas análises que vc fez ao longo da epidemia!
    Material para um livro, ou tema de doutorado!
    É material para ser usado não apenas oara uma entrevista na TV, mas como pauta e roteiro para um programa especial, de longa duração.
    Serve não apenas para educar a população, como também para orientar o comportamento dos governos, , nas 3 esferas!

  2. Avatar

    Maria

    22 de agosto de 2020 em 15:13

    Excelente! Pelo menos alguem se preocupou em fazer uma analise baseada em FATOS e nao em opinioes e achismos. Obrigada!

  3. Avatar

    Maria Lúcia Marques Cordeiro

    22 de agosto de 2020 em 17:58

    Que vc continue a escrever fatos e a partir deles,suas análises pessoais, é tudo que te desejo. Grata Victor por dividir conosco.

  4. Avatar

    Henrique

    22 de agosto de 2020 em 18:30

    Parabéns Victor!! Análise estatística da crise. Há muitos interesses em dizer que todas as mortes são DE covid, e não COM covid.

  5. Avatar

    Ricardo Bruno Lopes da Silva

    24 de agosto de 2020 em 13:06

    Muito boa analise!

  6. Avatar

    Andrea

    28 de agosto de 2020 em 21:39

    Quanta lucidez! Estou impressionada!!👏🏻👏🏻👏🏻

  7. Avatar

    joao fernando ferrerinha

    30 de agosto de 2020 em 08:38

    Excelente trabalho, isto mostra a incompetência de alguns, ao julgarem outros de maneira agressiva,
    Menciono Imprensa julgar Governo Federal como grande responsável.
    Os Estados e Municípios, agirem de maneira difusa, criando pânico e aumentando os óbitos classificados como Covid.
    Victor parabéns, vamos deixar os Políticos e Médicos, interpretarem suas informações.

Deixe uma resposta

Send this to a friend